Existe un modelo específico que no se encuentra disponible en la web, hay que recogerlo en la TGSS.
Aunque la tendencia es a gestionar la solicitud presencialmente aportando los boletines de los últimos recibos si estuvieran abonados, de este modo te facilitan la cumplimentación que sólo hay que firmarla reconociendo la deuda y llevándote en mano la resolución con el plan de amortización.
Saludos.