Baja IT medico SS y suspensión de la prestación de la mutua

[Fernando_laboral]

Buenas tardes, primero saludos a todos los miembros, soy nuevo en este foro y llevo trabajando (en prácticas) algo más de un mes en una asesoría.

Mi problema es este:

Como asesor laboral represento a una empresa de unos 30 trabajadores, uno de los trabajadores estuvo de baja por accidente laboral hasta el 31 de agosto cuando la mutua le dio de alta por curación.

El día 1 de Septiembre el trabajador acudió al médico de la seguridad social quién le dio de baja por contingencias comunes (enfermedad comun) estando esta enfermedad relacionada con el accidente de trabajo (algo relacionado con la espalda).

Mi problema es que la mutua ha suspendido el derecho a la prestación desde el 1 de Septiembre en adelante alegando que es fraudulento (art.132.1 a) de la ley general de la SS). La trabajadora lo ha impujnado pero han vuelto a reafirmarse por falta de pruebas.

Por lo tanto, mi pregunta es, ¿debe la empresa pagar a la trabajadora por pago delegado? sabiendo que la mutua no va a pagar nada, sin poder deducirme en el TC. ¿En que posición me encuentro yo como representante de la empresa y qué puedo hacer?

En cuanto a la mutua, yo creo que no llevan razon puesto que hay un médico que ha hecho la baja y los consiguientes partes de confirmación.

Espero haberme explicado.

Un saludo

 

[Ro]

- Si estaba de baja por accidente laboral, le paga la empresa y se deduce el 75% en el Tc desde el primer día.

- El 31 de agosto le da el alta por curación, Fin it. La trabajadora pudo reclamar el alta...No lo hizo..

-La trabajadora acude al médico de la Seguridad Social y le da la baja por enfermedad común. Debería solicitar además reconocimiento de contingencia para que sea la propia Inspección la que decida si esta situación es dependida del accidente y entonces se haría cargo la Mutua.

- En todo caso al estar ahora en situación de enfermedad común los primeros 15 días son a cargo exclusivo de la empresa, y luego ya pasaría el 60% (5 sgtes) y 75% (a partir 21) el INSS o la Mutua. En todo caso la nómina siempre la paga la empresa y será a través del Tc donde la empresa compense el pago.

Un saludo

 

[EL NOMINAS]

En mi humilde opinión, creo que debes hacer lo que documentalmente obre en tu poder. Es decir y por lo que entiendo de tu post, deberás tener un parte de alta de la mutua (el del accidente) y un parte de baja del médico de cabecera (por enfermedad común). Pues no te queda otra que tramitarlo así, y seguro que de aquí un año te aparezca en el despacho alguna resolución dándole la razón al trabajado e indicando que no procede el proceso de enfermedad común y si el de accidente. En ese momento tendrás que realizar los divertidísimos procesos de recalculo de prestaciones, reclamaciones a la mutua de los importes abonados por la enfermedad..... Vamos así he tenido un par de casos hace poco. Suerte, y que no se cumpla mi vaticinio.

 

[Fernando_laboral]

- Si estaba de baja por accidente laboral, le paga la empresa y se deduce el 75% en el Tc desde el primer día.

- El 31 de agosto le da el alta por curación, Fin it. La trabajadora pudo reclamar el alta...No lo hizo..

-La trabajadora acude al médico de la Seguridad Social y le da la baja por enfermedad común. Debería solicitar además reconocimiento de contingencia para que sea la propia Inspección la que decida si esta situación es dependida del accidente y entonces se haría cargo la Mutua.

- En todo caso al estar ahora en situación de enfermedad común los primeros 15 días son a cargo exclusivo de la empresa, y luego ya pasaría el 60% (5 sgtes) y 75% (a partir 21) el INSS o la Mutua. En todo caso la nómina siempre la paga la empresa y será a través del Tc donde la empresa compense el pago.

Un saludo

Muchas gracias por contestar tan rápidamente.

Esta mutua  se encarga de las prestaciones derivadas tanto de contingencias comunes como de las profesionales. Pero esta se niega a pagar la prestación por enfermedad común, por lo tanto yo me pregunto si mediante el pago delegado también me tengo que deducir a través del TC sabiendo que la mutua ha suspendido la prestación (todo esto independientemente de que posteriormente ambos periodos sean o no sean considerados accidente laboral).

 

[Fernando_laboral]

En mi humilde opinión, creo que debes hacer lo que documentalmente obre en tu poder. Es decir y por lo que entiendo de tu post, deberás tener un parte de alta de la mutua (el del accidente) y un parte de baja del médico de cabecera (por enfermedad común). Pues no te queda otra que tramitarlo así, y seguro que de aquí un año te aparezca en el despacho alguna resolución dándole la razón al trabajado e indicando que no procede el proceso de enfermedad común y si el de accidente. En ese momento tendrás que realizar los divertidísimos procesos de recalculo de prestaciones, reclamaciones a la mutua de los importes abonados por la enfermedad..... Vamos así he tenido un par de casos hace poco. Suerte, y que no se cumpla mi vaticinio.

Gracias por contestar tan rápidamente.

Claro, yo tengo los partes de baja, confirmación y alta de ambos periodos, tanto de la baja por accidente como los de la baja por enfermedad común.

Yo lo que he hecho es pagar a la trabajadora su nómina (pago delegado) y deducirme en el TC lo que corresponde, lo que yo quiero saber es, ¿quién se va a hacer cargo de esa deducción si la mutua dice haber suspendido la prestación? sabiendo que el médico de cabecera sigue haciendo partes de confirmación.

 

[Ro]

Entiendo que la mutua no tiene potestad de denegar el pago delegado a la empresa (por tener la it. c.c. con Mutua)  si el médico le da el parte de baja de i.t., tendría en todo caso que enviar comunicación a inspección médica para que ésta investigase y le diese el alta a la trabajadoras.
A no ser que por la nueva normativa tenga otras potestades... hasta ahora no podía negarse salvo que tenga en su poder pruebas de fraude, etc... y lo pondría en conocimiento de inspección.
Tendrás que hablar con la Mutua y preguntarles a qué viene esa respuesta...

 

[Ro]

Artículo 132.- Pérdida o suspensión del derecho al subsidio.


1. El derecho al subsidio por incapacidad temporal podrá ser denegado, anulado o suspendido:

a) Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar dicha prestación.

b) Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena.

2. También podrá ser suspendido el derecho al subsidio cuando, sin causa razonable, el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuere indicado.

3. La incomparecencia del beneficiario a cualquiera de las convocatorias realizadas por los médicos adscritos al Instituto Nacional de la Seguridad Social y a las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social para examen y reconocimiento médico producirá la suspensión cautelar del derecho, al objeto de comprobar si aquella fue o no justificada. Reglamentariamente se regulará el procedimiento de suspensión del derecho y sus efectos.

 

[Fernando_laboral]

Artículo 132.- Pérdida o suspensión del derecho al subsidio.


1. El derecho al subsidio por incapacidad temporal podrá ser denegado, anulado o suspendido:

a) Cuando el beneficiario haya actuado fraudulentamente para obtener o conservar dicha prestación.

Gracias por contestar.

En el comunicado de suspensión de la prestación que hace la mutua argumenta que el trabajador ha actuado fraudulentamente (1.a)), pero sin ninguna explicación o prueba. Por lo que yo entiendo que no es así ya que hay un medico que le ha dado la baja, podría entender que el trabajador esté fingiendo, eso si sería fraude, pero eso nadie lo puede saber.

Yo haré el pago delegado y me deduciré en el TC ya que hay una baja médica.

Muchas gracias por vuestra ayuda, ya os comentaré en que ha quedado todo.

Estoy de becario en prácticas y llevo un mes y nunca había trabajado en esto así que estoy un poco verde, jeje.

 

[Ro]

Llama a la mutua si tienes escrito denegando la it porque vas a deducir el pago delegado y terminarán reclamándoselo a la empresa. Mejor llama y que te digan el motivo.Presiónalos es vuestra mutua y tiene que informaros en caso contrario diles que os cambiareis en cuanto podáis. A ver que te dicen. Luego vemos.

 

[Aslasa]

Un buen cacao, para estar en tu primer mes de trabajo...

He tenido un caso de ese tipo hace un tiempo, y actúe como dice él nóminas, realmente el asesor solo puede basarse en lo que documentalmente se aporte. Ya si dentro de x meses mandan la mutua  una resolución por el tema procede con lo que comenten.

Ro también tiene mucha razón, en estos casos en los que existe tanta controversia, no está de más comentarlo con el departamento que gestiones este tipo de contingencias, para ver por dónde van a actuar.

 

[Fernando_laboral]

Gracias por comentar vuestra opinión, os iré comentando en que ha acabado todo.