Propuesta Alta Mutua, Silencio INSS, reclamación previa, situación trabajador??

R

Ro

Miembro activo
En qué situación se encuentra en la empresa un trabajador que ha estado más de 15 meses en situación de i.t., la mutua propone alta médica al INSS y se lo comunica al trabajador, el INSS no se pronuncia.
El trabajador presenta reclamación previa. Todavía no hay contestación. Llevamos 19 días en esta situación. Cúal es la situación del trabajador en la empresa??
Se encuentra en situación de i.t. hasta que el inss se pronuncie, está de alta? ( bueno realmente estaría de vacaciones pendientes)
 
F

FERNANDO

Miembro conocido
Vamos a ver, si el INSS no ha contestado, el trabajador sigue de baja y bo tiene porque interopner reclamación previa alguna.
 
R

Ro

Miembro activo
Fernando si la mutua pasados los 365 días, propone alta médica y se la comunica al INSS, aunque éste no diga nada, porque nunca dice nada, se entiende el alta médica. (Ya he hablado con la mutua, con el INSS...)
La cuestión es que el trabajador ha presentado reclamación previa, y mientras el INSS no se pronuncie mi pregunta es ¿cuál es la situación del trabajador en la empresa?
 
F

FERNANDO

Miembro conocido
Eso no es así, Ro. La mutua solo tiene facultad de solicitar alta médica, y esta se ha de conceder expresamente. Mírate art. 5 del RD 575/1997. Ahí, como ves, sólo se habla de conceder expresamente el alta.
 
R

Ro

Miembro activo
La verdad me estoy liando con este tema, en la mutua me dicen que si una vez propuesta el alta médica el INSS no se pronuncia se entiende que el trabajador debe comenzar al trabajo y especifican la fecha. Te lo juro que no me lo invento.
Además hablé con otras mutuas y dicen que el silencio del INSS es lo más normal ante una propuesta de la mutua. La cuestión es que el trabajador no está de acuerdo y entonces al presentar reclamación previa, es cuando el INSS sí debe contestar por escrito.
Pero... y el período entre la presentación de la reclamación y la respuesta del INSS ante la reclamación previa.??
Gracias siempre por tus respuestas claras Fernando, no te estoy contradiciendo porque sí en este tema, es lo que está ocurriendo de verdad.
 
M

Mr. White

Miembro activo
Si la baja médica deriva de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional los correspondientes partes de baja, de confirmación de la baja o de alta serán expedidos por los servicios médicos de la propia Mutua.

Art. 1.6 del Real Decreto 575/1997, de 18 de abril.

Art. 10 Orden de 19 de junio de 1997 por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril.

Ro, entiendo que no ha presentado reclamación previa, sino que "ha recurrido", bien a través del "Procedimiento de disconformidad con el alta médica emitida por las entidades gestoras", bien a través del" Procedimiento administrativo de revisión de las altas médicas expedidas en los procesos de incapacidad temporal" establecidos en el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Como el trabajador tiene que informar en ambos casos a la empresa, podías preguntarle qué ha presentado exactamente...







 
R

Raquel GR

Miembro activo
Madre mía, la ley está muy bien pero como no cumplen plazos, al final hacen lo que les da la gana.

Podrías reproducir más o menos lo que le pone en la comunicación? dices que te dan fecha de alta?

Vuelve a llamar al INSS especifica que tienes propuesta de alta de la mutua pero una vez PASADOS los 365 días, a mi me da que la mutua está actuando como si fuera una proceso que no ha llegado a los 365 días, en cuyo caso si el inss no contesta a la propuesta la mutua actua..., pero una vez pasados los 365 días, estoy con Fernando con que el único competente es el INSS.

No se, mira a ver si nos puedes facilitar más información y mira de replantearlo ante el INSS dejando claro que es un proceso que supera los 365 días.
 
R

Ro

Miembro activo
Notificación de la Mutua:
En relación con.......de......
Hemos presentado ante el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL la sgte. propuesta:
- ALTA MEDICA
Al amparo de lo previsto en el art. 128.1 apartado a) de la Ley General de la Seguidad Social que reza lo siguiente:_
" Agotado el plazo de duración de 365 días (...) el INSS será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de 180 días más, o bien, para determinar la iniciación de un expediente de incapacidad permanente o para emitir el alta médica (...)

Así como la Resoluci´´on de 28/11/2006 de la Secretaría de Estado de la Seguridad Social (BOE de 08 de diciembre), que establece:

(....) la mutua correspondiente efectuará ante el INSS o ISM, según corresponda, propuesta de actuación en alguno de los sentidos indiciados en el párrrafo anterior, debiendo entenderse aceptada dicha propuesta por la entidad gestora si ésta no se manifiesta en contrario en el plazo de los cinco días siguientes al de su recepción"

Le informamos de que, si antes del día-.-... el trabajador no recibe información del INSS en otro sentido, debe incorporarse a su puesto de trabajo el día.....
extinguiéndose el subsidiro de IT. que viene percibiendo con cargo a esta Mutua al amparo de lo previsto en el art. 131 bis de la LGSS.-
 
R

Raquel GR

Miembro activo
Me dejas fuera de juego, Ro, en la vida había visto eso, además esa resolución que citan (además de que no la encuentro) es anterior a la reforma de SS, ya digo me dejas fuera de juego...

Y en el INSS te dicen que sí? has vuelto a preguntar?
 
R

Ro

Miembro activo
Acabo de hablar por enésima vez con la mutua y me dicen, que el trabajador está de alta definitiva, desde que ellos propusieron y que la reclamación previa no paraliza la reincorporación, (que eso sería en menos de 365 días).
Sin embargo hablé con otra mutua (que no lleva este caso) y me dicen lo contrario.
La verdad no sé ya ...
Gracias a todos por vuestras opiniones, os informaré como termina el tema.
 
R

Raquel GR

Miembro activo
He encontrado esto...

Gestión de la prestación por incapacidad temporal
Disposiciones comentadas
R Trabajo y Asuntos Sociales 14 Ene. 2008 (fecha en la que determinadas direcciones provinciales asumirán competencias en relación con la gestión de la prestación por incapacidad temporal)
Relación de nuevas Direcciones Provinciales del INSS y del ISM que, a partir del 18-1-2008, asumen la competencia de resolución una vez transcurran los 12 meses de baja por IT.
A partir del 18-1-2008, las Direcciones Provinciales del INSS y del ISM, a través de los equipos de valoración de incapacidades constituidos en las primeras, han asumido las competencias relativas a las disposiciones que cabe adoptar una vez transcurran 12 meses en situación de IT ( Desde la citada fecha, el INSS y el ISM, en el ámbito de aplicación del Régimen Especial de los trabajadores del mar, son los únicos competentes para reconocer la prórroga expresa de una situación de IT, iniciar un expediente de incapacidad permanente, la emisión del alta médica, así como para emitir una nueva baja médica en la situación de IT cuando aquélla se produzca en un plazo de 6 meses posterior a la antes citada alta médica por la misma o similar patología.
Cuando la cobertura de la IT derivada de contingencias profesionales se esté concertada con una mutua, será esta la encargada de efectuar la propuesta de actuación ante el INSS o ISM, debiendo entenderse aceptada dicha propuesta si la entidad gestora no se manifiesta en contrario en el plazo de los 5 días siguientes al de su recepción

 
R

Ro

Miembro activo
Sí justo, eso es lo que dice la Resolución 28/11/2006 de la secretaría de Estado de la Segurida social, lo acabo de leer
 
fundación

fundación

Miembro conocido
Parece que se manifiesta así, en base a dicha Resolución.

No obstante, hablando con nuestra mutua, me dicen y reiteran que no lo hacen así y que el INSS debe emitir resolución expresa, al menos en todos los casos que tratan ellos.    ???
 
F

FERNANDO

Miembro conocido
A ver, en caso de agotamiento de los 365 días de IT (sea la contingencia profeisonal o no), la ley es muy clara: "sólo el INSS podrá dar el alta, o reconocer prórroga pero, todo ello, mediante resolución expresa que debe emitir el INSS. Después se abre el plazo de 4 días naturales para interponer pliegos de disconformidad ante la inspección médica, la cual debe responder en 11 días, o bien las alegaciones del interesado se considerarán denegadas. Pero, aquí, la mutua, no decid absolutmente nada, por mucho que diga esa resolución que, como sabéis, no puede ir en contra de lo dicho por ley. El trabajador, pues, sigue de baja por IT y se puede solicitar a la mutua el pago de laprestación.
 
R

Ro

Miembro activo
Pues me acaban de llamar del INSS porque consulté por la mañana y como tenían que ver el tema, quedaron en llamarme lo hicieron y me aclararon todo.
La mutua tenía razón, una vez prorrogados los 365 días (de hecho este trabajador llevaba 15 meses en I.T. por acct. de trbaj. y a pesar de ser el INSS el que acepta la prórraga) si la mutua durante los 6 meses de prórroga le propone el alta, el INSS cómodamente no suele contestar ( y en esos están de acuerdo todas la mutuas ).
En ese caso si dentro de los 5 días siguientes a la propuesta que la mutua envía al INSS y al trabajador, el propio INNS no contesta se entiende que acepta la propuesta del alta.
Y como pasaron ya más de 365 días, es decir, ya están en la prórroga de los 6 meses, no cabe otra opción que Reclamación Previa, y el trabajador estará de alta de I.T.  a todos los efectos hasta que se resuelva la reclamación para bien, o para mal  en este caso tendrá que acudir al juzgado, etc... etc... pero la situación del trabajador actualmente y después de 15 meses de i.t. por A.T. es de alta normal en la empreasa aunque haya presentado reclamación previa.
Lo siento chicos/as pero así son las cosas aquí y supongo que en toda España.
 
R

Ro

Miembro activo
Por cierto Fernando tienes razón en lo de la prórroga de los 365 días, pero es que esa prórroga ya estaba concedida por el INSS, pero seguía siendo la mutua la que pagaba, y ahora a los 15 meses ( 450 días) si la mutua propone alta, el inss no contesta en 5 días se entiende por aceptada el alta,
Y contra esto reitero lo que me comentó la mutua y el propio INSS solo cabe Reclamación previa, pero No paraliza la reincorporación al trabajo.
Un saludo, y gracias a todos por vuestra ayuda, siempre
 
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